卫生部 民政部 财政部等


卫生部　民政部　财政部　农业部　中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见

卫农卫发〔2009〕68号


各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、民政厅（局）、财政厅（局）、农业（林）厅（局、委）、中医药局：
　　新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。2003年以来，在各级政府的领导下，各有关部门共同努力，广大农村居民积极参与，新农合工作取得了显著成效。农村地区已全面建立起新农合制度，制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。为贯彻《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，落实《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，现就巩固和发展新农合制度提出如下意见。
　　一、明确目标任务，稳步发展新农合制度
　　在已全面建立新农合制度的基础上，各地要以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。逐步提高筹资标准和待遇水平，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合的吸引力，继续保持高水平的参合率。从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上。有条件的地区，可开展地市级统筹试点，逐步提高新农合统筹层次和管理层次，增强基金抗风险能力。
　　二、逐步提高筹资水平，完善筹资机制
　　要根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。
　　2009年，全国新农合筹资水平要达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。
　　2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助标准相应提高到60元，确有困难的地区可分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难县（市、区）的负担。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元，困难地区可以分两年到位。
　　各地要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。
　　三、调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益
　　各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，进一步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，适当扩大受益面和提高保障水平。
　　开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。统筹补偿方案要重点提高在县、乡、村级医疗机构医药费用和使用中医药有关费用的补偿比例，引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术。县内难以医治的疑难杂症按规定转外就医的，可适当提高补偿比例，扩大补偿范围，进一步缓解农民患大病的医药费用负担。
　　严格执行有关基金结余的规定。年底基金结余较多的地区，可以按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）和《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（卫农卫发〔2008〕55号）要求，开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。同时，结合实际适当调整下年度统筹补偿方案，但不应将二次补偿作为常规性补偿模式。
　　此外，要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。有条件的地区可探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。
　　四、加大基金监管力度，确保基金安全运行
　　要认真执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务会计制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
　　为了保证各级新农合财政补助资金及时足额到位，进一步简化补助拨付方式，从2009年起调整中央财政补助资金拨付办法，采取年初预拨、年底结算的方式，加快审核下达中央财政补助资金，同时地方财政补助资金也要及时足额到位。各地要严格执行财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证各级财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。
　　五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长
　　要采取多种综合措施规范医疗服务行为。各级卫生部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。探索建立本县（市、区）以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，由省、市（地）级新农合管理机构确定同级定点医疗机构，并实施监管。对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管，合理控制药品费用和大型设备检查。
　　积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，可推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；开展门诊统筹的地区，要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。
　　发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。
　　六、坚持便民的就医和结报方式，做好流动人口参加新农合的有关工作
　　全面实行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。简化农民到县外就医的转诊手续，探索推行参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报的办法，方便参合农民在全省范围内就医补偿。
　　定点医疗机构要按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。
　　积极引导外出务工农民参加新农合制度。外出务工农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。在制订和调整统筹补偿方案时，要认真分析外出务工农民返乡就医对新农合运行的影响，并提出相应对策。要充分考虑流动人口的实际情况，做好新农合与相关制度的衔接。
　　七、健全管理经办体系，提高经办服务能力
　　随着门诊统筹的推进，新农合的监管难度加大。各县（市、区）要根据要求落实新农合管理经办机构的人员编制，保证必要的工作经费。有条件的地方可进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，严格新农合基金监管。建立健全各项内部管理、考核制度，继续加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。要按照全国的统一要求和规定，制定全省的新农合信息化建设方案，加快推进新农合信息化建设，逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，省级网上监测运行，全国网上信息汇总分析。在全国逐步建立新农合监测网络，开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管的长效机制，提高监管的水平和效率。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务。
　　八、加强新农合与相关制度的衔接
　　要加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。有条件的地区，要实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。
　　要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。
　　新农合制度的巩固和发展关系到亿万农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　卫 生 部 　民　政　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　财 政 部　 农　业　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中医药局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇九年七月二日

天津市人民政府


津政令第 49 号

天津市基本医疗保险规定




　　《天津市基本医疗保险规定》已于2012年1月14日经市人民
政府第82次常务会议通过，现予公布，自2012年3月5日起施行。

　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　市长　黄兴国
　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年二月三日


　　　　　　　　
　　　　　　　　天津市基本医疗保险规定

　　　　　　　　　　　第一章　总则
　　
　　第一条 为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医
疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共
和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本
规定。
　　第二条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、
可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，

根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实

行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制

度衔接转换。
　　第三条 本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以
及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包
括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
　　机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和
有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应
当参加职工基本医疗保险。
　　学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。
　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险
的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基
本医疗保险或者居民基本医疗保险。
　　第四条 市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国
民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。
　　各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依
法参加基本医疗保险。
　　第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗
保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、

民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医

疗保险工作。
　　第六条 市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险
费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、

定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
　　第七条 本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医
疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。
　　第八条 市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、

参保人员代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保

险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及

医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规

和规章情况实施社会监督。
　　任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规
章的行为进行举报、投诉。
　　第九条 医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保
险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。
　　
　　　　　　　 第二章　基本医疗保险费筹集
　　
　　第十条 用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的
标准缴纳基本医疗保险费。
　　第十一条 职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月
缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之
和的10%按月缴纳基本医疗保险费。
　　职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位
缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的
本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄
存款利率计息。
　　第十二条 职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工
月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳
基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度
本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%
为缴纳基本医疗保险费的基数。
　　职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工
月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
　　第十三条 用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，

经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费

比例，不建立个人账户。
　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人
员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险
费，不建立个人账户。
　　第十四条 居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、

儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年

居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照

规定标准对个人缴费给予适当补助。
　　重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档
次参保，个人不缴费，由政府全额补助。
　　居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本
医疗保险费。
　　第十五条 居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人
民政府共同承担。
　　第十六条 市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗
保险的缴费标准和政府补助标准作相应调整。市人力资源和社会
保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政
府批准后执行。
　　
　　　　　　　　第三章　基本医疗保险待遇

　　第十七条 职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工
达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、
女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗
保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在
办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的
基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。
　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人
员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险
待遇。
　　入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费
当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限
为缴费次年的1月至12月。
　　第十八条 参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，
符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服
务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险
基金中支付。
　　第十九条 参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，

起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内

住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人

员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。
　　第二十条 职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人
员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费
水平设定。
　　第二十一条 基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定
执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标
准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。
　　第二十二条 职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）
诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级
医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费
水平确定。
　　第二十三条 参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、
行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院
医疗费用报销政策。
　　参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇
标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。
　　第二十四条 参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗
保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。
　　第二十五条 市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗
保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人
力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，

报市人民政府批准后执行。

　　　　　　第四章　基本医疗保险费征收与结算
　　
　　第二十六条 基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险
经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。
　　第二十七条 居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列
规定分别向医疗保险经办机构办理登记：
　　（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托
幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；
　　（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象
由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由
医疗保险经办机构办理参保登记；
　　（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明
细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
　　（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并
将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参
保登记；
　　（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到
乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。
　　第二十八条 入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费
由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。
　　第二十九条 医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、
项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗
机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗
费用。
　　第三十条 参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系
统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人
应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、
定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其
规定。

　　　　　　　第五章　基本医疗保险服务管理
　　
　　第三十一条 医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、
安全和风险管理制度。
　　医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数
据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
　　街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机
构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集
等工作。
　　第三十二条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以
与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
　　第三十三条 定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工
作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的
基本医疗保险管理和服务工作。
　　第三十四条 定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险
药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员
提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗
项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明
细。
　　第三十五条 定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管
理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供
合理用药咨询服务。
　　第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、
食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录
管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监
督检查。
　　基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资
源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制
定。
　　第三十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店
之间因履行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争
议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。
　　第三十八条 市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本
医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网
络实时监控等功能。
　　医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，

应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网

结算。
　　定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门

（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
　　定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保
险经办机构联网结算和信息实时共享。
　　第三十九条 参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。
　　参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药
的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人
应当出示本人身份证明。
　　第四十条 参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就
医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择
到定点药店购药的参保人员提供外购处方。
　　第四十一条 市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政
管理部门建立基本医疗保险诚信制度。
　　
　　　　　　　　第六章　基本医疗保险基金
　　
　　第四十二条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
　　（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）政府补助资金；
　　（三）社会捐助资金；
　　（四）滞纳金；
　　（五）利息；
　　（六）其他资金。
　　第四十三条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行
活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整
取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照
3年期零存整取储蓄存款利率计息。
　　第四十四条 基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基
金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。
　　基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医
疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
　　第四十五条 基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市
医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门
审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
　　第四十六条 各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的
主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监
督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。
　　定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工
作人员的教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的
医疗服务。
　　第四十七条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗
保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基
本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；
财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法
对基本医疗保险基金进行审计监督。

　　　　　　　　　　第七章　法律责任

　　第四十八条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守
基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。
　　市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查
机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。
　　人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建
立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息
共享机制。
　　第四十九条 定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗
保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取
的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险
经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人
员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资
格：
　　（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；
　　（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意
延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
　　（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪
造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;
　　（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保
存基本医疗保险专用票据的；
　　（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施
诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；
　　（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
　　（七）重复收费、分解收费的。
　　人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定
处罚的，应当告知同级卫生行政部门。
　　医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告
知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向
社会公布。
　　第五十条 定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基
金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗
保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机
构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执
业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
　　（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药
品，或者编造、变造外购处方的；
　　（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保
险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有
关材料的；
　　（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
　　（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保
存基本医疗保险专用票据的；
　　（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
　　（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出
租或承包给非定点药店的。
　　第五十一条 定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有
下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，
责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同
市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药
师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管
人员给予通报批评：
　　（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，

虚报基本医疗保险有关材料的；
　　（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保
险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为
基本医疗保险支付项目的；
　　（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，
串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；
　　（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；
　　（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。
　　第五十二条 参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险
基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医
疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
　　（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保
障卡交给他人使用的；
　　（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使
用的；
　　（三）伪造、变造报销票据、处方等的；
　　（四）倒卖基本医疗保险药品的。
　　第五十三条 参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可
以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个
月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本
医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。
　　第五十四条 人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办
机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负
责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或
者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
　　
　　　　　　　　　　　第八章　附则
　　
　　第五十五条 本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系
跨地区的转移接续。
　　第五十六条 建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人
员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。
　　第五十七条 建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参
保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意
外伤害附加保险资金按照规定标准支付相应待遇。
　　第五十八条 本规定自2012年3月5日起施行。