呼和浩特市人民政府办公厅关于印发《呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理办法》的通知

内蒙古自治区呼和浩特市人民政府办公厅

呼和浩特市人民政府办公厅关于印发《呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理办法》的通知

呼政办发〔2010〕1号

市各委、办、局，各企事业单位：
经市人民政府同意，现将《呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二Ｏ一Ｏ一月十二日

第一章　总则

第一条　为了切实保障离休干部的就医需求，提高医疗管理服务质量，根据《内蒙古党委办公厅、政府办公厅关于印发〈关于完善离休干部离休费、医疗费保障机制和财政支持机制的实施意见〉的通知》（厅发〔2002〕61号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅印发〈自治区本级离休干部医疗保障管理暂行办法〉的通知》（内政办字〔2003〕92号）和《呼和浩特市人民政府办公厅关于印发〈呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理暂行办法〉的通知》（呼政办发〔2004〕14号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条　呼和浩特市本级行政、事业和企业单位的离休干部医疗保障适用本办法。
第三条　为了加强离休干部医疗保障工作的管理和监督，由市委组织部、市委老干部局、市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局组成市离休干部医疗管理委员会，管委会办公室设在市委老干部局。管委会定期召开会议，提出改进加强市本级离休干部医疗保障的意见和建议，协调解决市本级离休干部医疗保障有关事宜，督促检查落实情况，研究和完善市本级离休干部医疗保障管理的政策和规定。
第四条　市离休干部医疗管理委员会统一组织管理离休干部医疗保障工作，市医保中心、市委老干部局市直企业离休干部管理中心（以下简称市企管中心）、市经委老干部处和各行政、事业单位专管员共同负责具体业务经办工作。市财政局负责离休干部医疗经费的保障工作，定期支付。市卫生局负责各定点医院医疗质量的监督检查及有关事宜的评定工作。
市本级各单位要配备责任心强、懂政策、素质较好的干部担任本单位离休干部专管员，负责离休干部的医疗保障日常服务和医疗费初审工作，市医保中心负责离休干部医疗费用单据的审核、两定机构医疗服务的监督检查、医疗就诊服务及有关事项的审批备案和各单位专管员的业务培训工作。
第五条　市本级离休干部医疗费实行个人帐户和统筹基金相结合的办法。经费由市政府根据我市财政收入增长水平和离休干部上年度医疗费实际支出情况逐年核定，列入预算。年终结算时如出现超支，由市离休干部医疗管理委员会联合审核后予以拨付。
第六条　市医保中心设立离休干部医疗保障基金支出户，市医保中心根据费用实际支出情况按季度向市财政提出申请，市财政在季度初足额将经费拨付到离休干部医疗保障基金支出户。
第七条　市财政每年年底要在离休干部医疗保障基金支出户中根据支出需要，适当预留足用于解决上年度离休干部超支的医疗费经费，确保及时解决离休干部超支医疗费的报销。
第八条　市本级离休干部医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
第九条　市离休干部医疗管理委员会、市审计局要加强对市本级离休干部医疗费管理使用情况的监督检查工作，定期进行审计检查。
第十条　离休干部因非自然疾病以及医疗事故等非本人责任发生的医疗费用不予报销。

　　　　第二章　个人帐户和统筹基金的使用

第十一条　离休干部个人帐户资金主要用于支付离休干部在呼市各基本医疗保险定点医疗机构门诊就医和住院治疗以及在定点零售药店购药所发生的费用。各行政事业单位、市企管中心和市经委老干部处每年年底将所管理的离休干部花名册报市离休干部医疗管理委员会办公室、市医保中心备案。市医保中心在每年一月份按照审定名单和享受标准把个人帐户资金一次性拨入离休干部个人帐户。个人帐户按不同年龄段和额度分为：
1. 80周岁以上（上年度12月31日前达到80周岁为准）、“文革”全残和享受副省级医疗待遇的离休干部每人每年8000元；
2. 其他离休干部每人每年7000元。
第十二条　离休干部一个年度内个人帐户支出的门诊医疗费与住院、转院发生的医疗费合并计算。全年所发生的各项医疗费总额不超过个人帐户资金总额的，个人帐户结余资金全部归己。超出个人帐户的部分，按规定从统筹基金中实报实销。
第十三条　统筹基金主要用于支付离休干部在定点医院住院发生的医疗费、经批准的转院医疗费用和易地安置离休人员住转院发生的医疗费。

第三章　医疗服务管理

第十四条　呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和经审批确定的零售药店为离休干部门诊就医购药的定点机构。离休干部在定点零售药店购药时，需持本人的医疗信息卡划卡购药，报销结算时要同时携带定点零售药店的划卡小票。
第十五条　离休干部住院定点医院设在内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古中蒙医院和呼市第一医院。
第十六条　离休干部在内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古中蒙医院住院实行现金结算，出院后按规定审核报销。
离休干部在呼市第一医院住院需交纳住院押金，住院费用在8000元以内按实际发生额交纳押金，高于8000元按8000元交纳住院押金，超出部分采取记账管理。
第十七条　离休干部住院治疗实行备案制度。机关事业单位离休干部入院前由单位专管员到市医保中心备案并提供住院通知书复印件；企业离休干部入院前由市企管中心及市经委老干部处到市医保中心备案并提供住院通知书复印件；离休干部因病急诊住院一周内到市医保中心备案。
易地安置的离休干部可在当地就近选择一所综合性公立医院作为其定点医疗机构，并报市医保中心备案。
第十八条　定点医院诊断和治疗确有困难的特殊疑难重症患者，由定点医院组织专家会诊后提出转院建议，并提供病情介绍，经科主任、分管院长签字后，报市医保中心审批备案。经批准转院的患者在外地门诊检查时间不超过10天，住院不超过30天。如需延长，应在期满前征得市医保中心同意。
传染病、精神病患者在当地指定专科医院治疗，原则上不外转。
第十九条　离休干部就医购药要符合城镇职工基本医疗保险《医疗服务诊疗项目目录》和《医疗服务设施服务范围和支付标准》及《内蒙古自治区本级离休干部药品目录》，按规定报销结算，目录以外的诊疗项目和药品费用，不予报销结算。
第二十条　市医保中心与各定点医疗机构和定点零售药店签订离休人员医疗服务管理协议，明确双方的权利和义务。
第二十一条　各定点医疗机构和定点零售药店要建立健全离休干部住院医疗和门诊划卡就医购药管理办法，加强内部管理，为离休干部提供优质医疗服务。
第二十二条　离休干部要妥善保管个人发生的医疗费单据和相关凭证，对经审查发现报送单据不真实并有故意作假行为的，由市离休干部医疗管理委员会予以通报批评，对情节严重的，移交有关部门严肃处理。
第二十三条　离休干部门诊月支出医疗费5000元以上的和住院一次性多项检查超过2000元以上者经医院主任医师提出意见，到市离休干部医疗管理委员会办公室进行审批备案；安装人工器官和进行器官、组织移植者经医院主任医师提出意见，到市医保中心进行审批备案，未经审批的医疗费用不予报销。
第二十四条　市离休干部医疗管理委员会各成员单位要密切配合，切实加大对定点机构和各经办机构的监督检查和管理力度。市医保中心按照协议履行情况对定点机构进行监督检查，对各定点机构的工作人员在为离休干部提供医疗服务过程中不遵守有关政策规定，违反协议内容的，按协议有关规定给予处理。
　　　　　
　　　　　第四章　医疗费用结算
　　　
第二十五条　离休干部在一个年度内发生的医疗费用超出个人帐户资金额度的按规定从统筹基金中实报实销。具体程序是：
（一）离休干部在呼市第一医院住院发生的符合规定的医疗费先从个人帐户中支付，个人帐户不足部分由呼市第一医院垫付，呼市第一医院每月将上月离休干部住院医疗费支出情况表报市医保中心，市医保中心审核确认后按月及时支付市第一医院。
（二）离休人员在其他定点医院和定点零售药店发生的超过个人帐户总额的医疗费，由市企管中心、市经委老干部处和单位专管员将离休干部医疗费初审后按月及时送市医保中心进行审核。
（三）市医保中心按月及时审核后支付。
第二十六条离休干部医疗费报销需要提供以下材料：
（一）门诊
门诊费用超过个人帐户资金的，超支报销需提供门诊费用收据及处方、定点零售药店正式发票、定点零售药店划卡小票及离休干部医疗证历。
（二）住院
1. 报销市内定点医院（不含呼市第一医院）住院费用需提供住院费用收据、病情诊断书、医疗费用明细清单及离休干部医疗证历。
2. 报销转院住院费用需提供住院费用收据、病情诊断书、医疗费用明细清单、转院申请表、住院病历复印件及离休干部医疗证历。
3. 易地安置的离休干部报销住院费用需提供住院费用收据\病情诊断书、医疗费用明细清单、住院病历复印件及离休干部医疗证历。
第二十七条　离休干部住院期间不得同时发生门诊医疗费，如需外购药需要定点医院帮助办理，外购费用和住院费合并计算，一并报销。
第二十八条　离休干部医疗使用《内蒙古自治区本级离休干部药品目录》所列乙类药品，其费用由本人自付10%，其余90%实报实销。

　　　　　　　　　　第五章　附则
　　
第二十九条　二等乙级以上伤残军人、伤残人民警察和文革全残人员比照本办法执行，但不设立个人帐户。
第三十条　本办法由市离休干部医疗管理委员会负责解释。
第三十一条　本办法自2010 年1 月1 日起执行，原管理办法《呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理暂行办法》（呼政办发〔2004〕14号）同时废止。

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